హలో...డాక్టర్/సత్వర హృద్ధమని వ్యాధులు (Acute Coronary Syndrome)

by గన్నవరపు వరాహ నరసింహమూర్తి

9. సత్వర హృద్ధమని వ్యాధులు

(Acute Coronary Syndrome)

హృదయమునకు మిగిలిన అవయవముల వలె ప్రాణవాయువు, పోషక పదార్థములు అందించుటకు రక్తప్రసరణ అవసరము. హృదయము నిరంతరముగా జీవితకాలము అంతా తోడు యంత్రముగా (pump) పనిచేయాలి. అందువలన దానికి నిరంతరము రక్తప్రసరణ చేకూరాలి. హృదయ ధమనులు (హృద్ధమనులు; Coronary arteries) హృదయమునకు రక్తము కొనిపోతాయి. హృత్సిరలు రక్తమును తిరిగి హృదయములో కుడికర్ణికకు (right atrium) చేరుస్తాయి.

హృదయమునకు రక్తప్రసరణ తగినంత లోపిస్తే గుండెనొప్పి (angina pectoris), ఆ లోపము చాలా తీవ్రము అయినపుడు గుండెపోటు (Heart attack) కలుగుతాయి. గుండెపోటు కలిగినపుడు కొంత హృదయ కండర కణజాలము ప్రసరణరహిత మరణము (infarction) పొందుతుంది. అందువలన ప్రాణనష్టముతో బాటు ఇతర ఉపద్రవములు కలిగే అవకాశము ఉన్నది. ప్రపంచములో 30 శాతపు మరణములు హృదయ రక్తప్రసరణ లోపముల వలన కలుగుతాయి.  

హృద్ధమనులు:

హృదయమునకు రక్తప్రసరణ వామ (ఎడమ) హృద్ధమని (Left coronary artery) దక్షిణ (కుడి) హృద్ధమని (Right coronary artery) సమకూరుస్తాయి.

వామ హృద్ధమని (Left Coronary artery):

ఎడమ లేక వామ హృద్ధమని బృహద్ధమని (aorta) నుంచి ఎడమ బృహద్ధమని కవాటము పైన మొదలవుతుంది. ఇది  వామ పరిభ్రమణ ధమని (left circumflex artery), వామ పూర్వ అవరోహణ ధమని (left anterior descending artery) అను రెండు శాఖలుగా చీలుతుంది. కొంతమందిలో మధ్యస్థ ధమని (intermediate artery) అనే మూడవ శాఖ కూడా ఉంటుంది. వామ పూర్వఅవరోహణ ధమని రెండు జఠరికల మధ్య ముందుభాగములో ఉన్న గాడిలో (పూర్వ జఠరికాంతర గర్తము ; anterior inter ventricular sulcus) క్రిందకు పయనిస్తుంది. దీని కుడ్య శాఖలు (septal branches) రెండు జఠరికల మధ్య ఉన్న గోడ (జఠరికాంతర కుడ్యము ; inter ventricular septum) ముందు రెండు భాగములకు రక్తప్రసరణ సమకూరుస్తాయి. ఈ వామ పూర్వ అవరోహణ ధమని (left anterior descending artery) నుంచి వచ్చే వక్ర శాఖలు (diagonal branches) ఎడమ జఠరిక పార్శ్వభాగమునకు రక్తప్రసరణ సమకూరుస్తాయి. వామపూర్వ అవరోహణధమని గుండె ఎడమ జఠరికకు సుమారు 50 శాతపు రక్తప్రసరణను సమకూరుస్తుంది.

వామ పరిభ్రమణ ధమని (left circumflex artery) ముందు ఎడమ దిశలో అడ్డముగా పయనించి గుండె వెనుక కుడి దిశలో పర జఠరికాంతర గర్తము (posterior inter ventricular sulcus) వఱకు పయనించి దక్షిణ హృద్ధమని శాఖతో కలుస్తుంది. 15 శాతము మందిలో పర అవరోహణ ధమని (posterior descending artery) ఏర్పడుటలో వామ పరిభ్రమణ ధమని  ముఖ్యపాత్ర వహిస్తుంది. 85 శాతము మందిలో పర అవరోహణ ధమని ఏర్పాటునకు దక్షిణ హృద్ధమని ముఖ్యపాత్ర వహిస్తుంది. వామ పరిభ్రమణధమని ఎడమ జఠరిక వెనుక భాగమునకు, పక్క భాగమునకు రక్తప్రసరణ సమకూరుస్తుంది. పర అవరోహణ ధమని (posterior descending artery) కుడి జఠరిక ఎడమ జఠరికల మధ్య ఉన్న గోడలో (జఠరికాంతర కుడ్యము; inter ventricular septum)  వెనుక మూడవవంతు భాగమునకు, జఠరికల క్రింది భాగములకు రక్తప్రసరణ సమకూరుస్తుంది. దక్షిణ హృద్ధ మని ( Right coronary artery ) :

దక్షిణ హృద్ధమని బృహద్ధమని (aorta) నుంచి కుడి కవాట పత్రము మీద మొదలవుతుంది. ఇది కుడి కర్ణిక కుడి జఠరికల మధ్య ఉన్న గర్తములో పర జఠరికాంతర గర్తము (posterior inter ventricular sul:: 96 :: cus) వఱకు పయనిస్తుంది. ఇది కుడి మేరధమని (right marginal artery), పర అవరోహణ ధమని (posterior descending artery) అను శాఖలుగా చీలుతుంది. దక్షిణ హృద్ధమని కుడి జఠరికకు, ఎడమ జఠరికలో 25-35 శాతపు భాగమునకు రక్తప్రసరణ సమకూరుస్తుంది. ధమనుల గోడలలో బయటపొర (tunica externa or adventitia), మధ్యపొర (tunica media), లోపొర (tunica interna or intima) అనే మూడు పొరలు ఉంటాయి. బయటపొరలో సాగుకణజాలము (elastic tissue), పీచుకణజాలము (fibrous tissue) ఉంటాయి. మధ్యపొరలో మృదుకండరములు (smooth muscles), సాగుకణజాలము (elastic tissue), పీచుపదారము ్థ (collagen) ఉంటాయి. నాళముల లోపొర పూతకణములు (lining cells), సాగుపదారము ్థ (elastin), పీచుపదార్థముల (collagen) మూలాధారమును అంటిపెట్టుకొని ఉంటాయి. హృద్ధ మనుల వ్యాధి ( Coronary artery disease ) :

హృద్ధమని వ్యాధి అంటే పరోక్షముగా హృద్ధమనుల కాఠిన్యతగా (Atherosclerosis) భావించాలి. ధమనీకాఠిన్యత (arteriosclerosis) శైశవము నుంచి మొదలిడి మధ్యవయస్సు తర్వాత ప్రస్ఫుటమయి వృద్ధాప్యములో తీవ్రతరము అవుతుంది. ఈ ప్రక్రియలో ధమనుల లోపొర (intima) క్రింద కొవ్వులు, కొలెష్టరాలు, కాల్సియం, తాపక కణములు పేరుకొని ఫలకలుగా (plaques) పొడచూపుతాయి. ధమనుల గోడలోని మృదుకండరముల మధ్య కాల్సియమ్ ఫాస్ఫేట్ నిక్షేపములు కూడుకున్నపుడు హృద్ధమనులు బిఱుసెక్కుతాయి. ధమనీకాఠిన్యపు ఫలకలు ధమనులలోనికి ఉబుకుట వలన ధమనుల లోపలి పరిమాణము తగ్గి అవి సంకుచితము అవుతాయి. ఈ ఫలకలు హృద్ధమనులలో ఒకటి రెండు చోట్లే ఉండవచ్చును, లేక ఎక్కువగా ఉండవచ్చును. ధమనులలో హెచ్చుభాగము కాఠిన్యత పొందవచ్చును. హృద్ధమనులు, వాటి శాఖలలో నాళాంతర పరిమాణము 40 శాతము కంటె తక్కువగా తగ్గినపుడు రక్తప్రవాహమునకు చెప్పుకోదగ్గ అవరోధము కలుగదు. రక్తనాళములలో ఫలకలు స్థిరముగ ఉండి నాళాంతర  పరిమాణము 4070 శాతము తగ్గినపుడు రక్త ప్రవాహమునకు అవరోధము కలిగి శ్రమ,

97 :: వ్యాయామములతో హృదయమునకు ప్రాణవాయువు అవసరాలు పెరిగినపుడు,

ఆ అవసరములు తీరక గుండెనొప్పి (Angina) కలుగుతుంది. రక్తప్రసరణ లోపము (ischemia) తీవ్రతరము అయినపుడు హృదయపు లయ తప్పే అవకాశము ఉన్నది. జఠరికలు లయ తప్పి జఠరిక ప్రకంపనము (ventricular fibrillation) లోనికి వెళ్తే ప్రాణాపాయము కలుగుతుంది. ఒక్కోసారి ఒక హృద్ధమని పూర్తిగా మూసుకుపోవచ్చును. ధమనిలో ఫలక ఏర్పడి ఆ ఫలక చిట్లి దానిపై రక్తము గడ్డకట్టి రక్తప్రసరణకు తీవ్ర అవరోధము కలిగితే, హృదయ కండరజాలములో కొంత భాగము ప్రాణ వాయువు, పోషకపదార్థములు అందక మరణిస్తే గుండెపోటు (myocardial infarction) కలుగుతుంది. మానుదల ప్రక్రియలో ఆ మరణించిన కండర కణజాలమునకు బదులు పీచుకణజాలము ఏర్పడుతుంది. అపుడు హృదయ వ్యాపారము క్షీణిస్తుంది. హృద్ధ మనీ వ్యాధులకు కారణములు (Risk factors for coronary artery disease)      

వయస్సు పెరుగుతున్న కొలది ధమనులలో కాఠిన్యత పెరుగుతుంది. రక్తపీడనము హెచ్చుగా ఉన్నవారిలో హృద్ధమని వ్యాధులు ఎక్కువగా కలుగుతాయి. మధుమేహ వ్యాధిగ్రస్థులలోను, అల్పసాంద్రపు లైపోప్రోటీనులు (Low Density Lipoproteins) అధికముగా ఉన్నవారిలోను, అధికసాంద్రపు లైపోప్రోటీనులు (High Density Lipoproteins) తక్కువగా ఉన్నవారిలోను, ట్రైగ్లిసరైడులు బాగా ఎక్కువగా ఉన్నవారిలోను, పొగత్రాగే వారిలోను, స్థూలకాయము గలవారిలోను (భారసూచిక 18.5-24.9 పరిమితులలో ఉండుట మేలు. నడుము చుట్టుకొలత పురుషులలో 40 అంగుళముల లోపు స్త్రీలలో 35 అంగుళముల లోపు  ఉండుట మేలు), దగ్గఱి కుటుంబ సభ్యులలో పిన్నవయస్సులోనే (పురుషులలో 55 సంవత్సరముల లోను, స్త్రీలలో 65 సంవత్సరములలోను) హృదయ రక్తప్రసరణలోప వ్యాధులు (ischemic heart diseases) కలిగిన వారిలోను హృద్ధమనీ వ్యాధులు కలిగే అవకాశములు హెచ్చు.ధూమపానము సలిపేవారు ధూమపానము పూర్తిగా 15 సంవత్సరములు మానివేస్తే వారిలో హృద్ధమనీ

98 :: వ్యాధులు కలిగే అవకాశము ధూమపానము సలుపని వారితో సమానము

అవుతాయి. రక్తపరీక్షలలో C reacttive protein 2 mgm /dl మించిన వారిలోను, హృద్ధమనులలో కాల్సియం ప్రమాణములు పెరిగిన వారిలోను, దూరధమని వ్యాధులు (Peripheral Arterial Diseases) కలవారిలోను హృద్ధమని వ్యాధులు కలిగే అవకాశములు హెచ్చు. హృదయ ధమనులలో కాఠిన్యఫలకలు ఏర్పడి వాని లోపల పరిమాణము తగినంత (40- 70 శాతము) తగ్గినపుడు శ్రమతోను, వ్యాయామముతోను హృదయమునకు ప్రాణవాయువు, పోషకపదార్థముల అవసరములు పెరిగి అవి తీరనపుడు గుండెనొప్పి (angina pectoris) కలుగుతుంది. ధమనీకాఠిన్య ఫలకలు స్థిరముగా ఉన్నపుడు హృద్ధమనివ్యాధి స్థిరమని (stable angina) పరిగణిస్తారు. హృద్ధమనులలో ధమనీకాఠిన్య ఫలకలు (atherosclerotic plaques) చిట్లినపుడు, ఆ ఫలకలపై సూక్ష్మరక్తఫలకములు (platelets) అంటుకొని వానిపై రక్తపుగడ్డలు (thrombi) ఏర్పడి నాళములో రక్తప్రసరణకు అవరోధము కలిగించినపుడు తీవ్రమైన గుండెనొప్పి (unstable angina) కాని గుండెపోటు (heart attack; Myocardial infarction) కాని కలుగుతాయి. వీటిని సత్వర హృద్ధమని వ్యాధులుగా (Acute Coronary Syndrome) వర్గీకరిస్తారు.

హృద్ధమనిలో ప్రసరణ అవరోధము పాక్షికము అయినా, తాత్కాలికము అయినా హృదయకండర కణజాలములో ప్రసరణరహిత మరణము (infarction) కలుగకపోయినా, అసాధారణము, తీక్ష్ణము అయిన గుండెనొప్పి కలిగి హెచ్చు సమయము (20 నిముషములు మించి) ఉండుట, హెచ్చు తీవ్రత కలిగి ఉండుట, తక్కువ శ్రమతో కాని, విశ్రాంత సమయములోనే కలుగుట వంటి లక్షణములు ఉండుట వలన దానిని అస్థిరపు గుండె నొప్పిగా (Unstable Angina) వైద్యులు పరిగణిస్తారు. వీరికి త్వరితముగా ఔషధములతో చికిత్స చేసి ఆపై వారికి (చర్మము ద్వారా) హృదయ ధమనుల వ్యాకోచ చికిత్సలు (Percutaneous Coronary Intervention) అవసరమో కాదో నిర్ణయించాలి.

99 :: కొందఱిలో ఈ నొప్పితో హృదయ విద్యుల్లేఖనములో (electrocardiogram) ST భాగము మూలరేఖ (baseline) మీదకు లేవకపోయినా,

రక్తములో ట్రొపోనిన్ (troponin), క్రియటినిన్ కైనేజ్ (Creatinine Kinase), వంటి హృదయ సూచకములు (Cardiac markers) పెరుగుతే దానిని NSTEMI గా (Non ST Elevation Myocardial Infarction) వర్ణిస్తారు. వీరికి చికిత్స అస్థిరపు గుండెనొప్పి (unstable angina) కలిగిన వారి చికిత్స పంథాలోనే  అందిస్తారు.

ఆ రక్త పు గడ ్డ లు హృదయధమనులలో రక్త ప్ర సరణకు పూర్తిగా అడ్డుపడితే ప్రాణవాయువు, పోషక పదార్థ ము లు అందక ఆ యా ధమనులనుంచి ప్రసరణ పొందే హృదయ కండర కణజాలములో కొంతభాగము ప్రసరణరహిత మరణము (infarction) పొందుతుంది. అపుడు గుండెపోటు కలుగుతుంది. గుండెపోటు కలిగి హృదయకండర కణజాలము మృతి పొంది, హృదయ విద్యుల్లేఖనములో ST భాగము మూలరేఖపైకి ఎత్తుగా లేచి ఉన్నపుడు దానిని STEMI గా (ST Elevation Myocardial Infarction) వర్ణిస్తారు. STEMI చికిత్సలో రక్త ప్ర సరణను అతిత్వరగా పునరుద్ధ రిం చి హృదయ కండర కణజాల మరణమును (Myocardial Infarction) తగ్గించు ప్రయత్నములు చేయాలి. కొందఱిలో హృద్ధమని కండర దుస్సంకోచము (spasm), వలన, కొకైన్ దుర్వినియోగము కలిగించే హృద్ధ మ ని కండర దుస్సంకోచము వలన, పాండురోగము (anemia) వలన, గళగ్రంథి ఆధిక్యత (Hypothyroidism) వలన, రక్తపు ప్రాణవాయువు సంతృప్తత (Oxygen saturation) తగ్గుట వలన, రక్తపీడనము హెచ్చుట వలన సత్వర హృద్ధమని వ్యాధులు కలుగవచ్చును. సత్వర హృద్ధ మని వ్యాధి లక్షణములు  :

సాధారణముగా గుండెనొప్పి, గుండెపోటు కలిగినవారిలో రొమ్ముటెముక వెనుక భాగములో తీక్ష్ణమైన నొప్పి కలుగుతుంది. ఈ నొప్పి భుజములకు, భుజదండములకు, మెడకు, క్రింది దవడకు వ్యాపించవచ్చు. నొప్పితో బాటు

100 :: చెమటలు, ఊపిరి అందకపోవుట (shortness of breath), వాంతిభావన

(nausea), వాంతులు కూడా కలుగవచ్చును. కొందఱిలో ఛాతినొప్పి కాక అసాధారణమైన గుండెకు సంబంధించని లక్షణములు కలుగవచ్చును. ఊపిరి అందకపోవుట, పై కడుపులో నొప్పి, వికారము, కళ్ళుమసకబారి స్మృతితప్పుట (syncope), నీరసము వంటి అసాధారణ లక్షణములే సుమారు 25 శాతము మందిలో కలుగుతాయి.   స్త్రీలలోను, మధుమేహ వ్యాధిగ్రస్థులలోను, వృద్ధులలోను, మూత్రాంగ వైఫల్యము అంత్యదశలలో ఉన్నవారిలోను, శస్త్రచికిత్సలు సమీపకాలములో జరిగిన వారిలోను  అసాధారణ లక్షణములు ఎక్కువగా కనిపిస్తాయి. వీరిలో ఛాతిలో నలత ఉండవచ్చు. ఛాతినొప్పి తీవ్రముగా ఉండుట, ఎక్కువ సమయము ఉండుట, కొత్తగా కలుగుట అస్థిరపు గుండెనొప్పిని (Unstable Angina) సూచిస్తాయి. ఊపిరితో కలిగే నొప్పి, భుజముల చలనముతో కలిగే నొప్పి, ఛాతిపైన, పక్కటెముకలు (ribs) - ఛాతిఎముక సంధానముల ఒద్ద నొక్కుతే కలిగేనొప్పి గుండెనొప్పిని సూచించవు. కొద్ది సెకండులు మాత్రమే ఉండే నొప్పులు గుండెపోటును సూచించవు. వైద్యులు పరీక్షలో రక్తపీడనపు తగ్గుదల, వినికిడి గొట్టముతో విన్నపుడు గుండెలో క్రొత్త మర్మర ధ్వనులు, ఊపిరితిత్తుల క్రింది భాగములలో చిటపట శబ్దములు ఉన్నాయేమో పరిశీలిస్తారు.

హృదయవైఫల్య లక్షణములకు కూడా పరిశోధించాలి. హృదయ కండరమునకు (myocardium) రక్తప్రసరణ తగ్గినపుడు ఎడమ జఠరిక సంకోచము తగ్గి బృహద్ధ మ ని లోనికి నెట్ట బ డే రక్త ప రిమాణము తగ్గి రక్తపీడనము తగ్గగలదు. హృదయ సామర్థ్యము తగ్గుటచే రక్తపీడనము తగ్గి శరీర కణజాలమునకు రక్తప్రసరణ తగ్గుటను ‘హృదయ జనిత ఘాతము / హృదయ జనిత ఉపద్రవము (Cardiogenic shock) గా వ్యవహరిస్తారు. కుడి జఠరిక కండర జాలమునకు రక్తప్రసరణ తగ్గి కుడిజఠరిక (right ventricle) సమర్థత తగ్గుతే, పుపుసధమనికి (pulmonary artery) చేరే రక్త ప రిమాణము తగ్గి > ఎడమ కర్ణికకు పుపుససిరలు కొనిపోయే రక్త ప రిమాణము > ఎడమ జఠరికకు > బృహద్ధ మ నికి (aorta) చేరే

101 :: రక్తపరిమాణములు కూడా తగ్గుతాయి. అందువలన రక్తపీడనము తగ్గగలదు.

ఎడమ జఠరిక వైఫల్యము వలన ఊపిరితిత్తులలో ద్రవసాంద్రత (congestion) పెరిగి వైద్యులు ఊపిరితిత్తుల దిగువ భాగములలో చిటపట శబ్దములు వినగలుగుతారు.

గుండెపోటు వలన ఎడమ కర్ణిక, ఎడమ జఠరికల మధ్య ఉండు ద్విపత్రకవాటములో తిరోగమన రక్తప్రసరణము (Mitral Regurgitation) కలిగినా, రెండు జఠరికల నడిమిగోడలో రంధ్రము (Ventricular Septal Defect) ఏర్పడినా జఠరికలు ముకుళించుకున్నపుడు మర్మర శబ్దములు వినిపిస్తాయి.

ఛాతినొప్పిని కలిగించు ఇతర కారణములకు కూడా వైద్యులు పరిశోధించాలి. బృహద్ధ మ ని విదళనము (dissecting aortic aneurysm) అరుదైనా దీనివలన ఛాతినొప్పి కలుగుతుంది. ఈ నొప్పి చాలా తీవ్రముగా ఉంటుంది. ఛాతినొప్పితో బాటు నాడీమండలములో లోపములు, అవలక్షణములు కూడా వీరిలో కనిపించవచ్చు. హృదయవేష్టనములో తాపము (pericarditis) వలన ఛాతినొప్పి కలుగవచ్చును. వీరిలో హృదయవేష్టనపు పొరల రాపిడిశబ్దము (pericardial rub) వైద్యులు వినే అవకాశము ఉన్నది. పరీక్షలు :

ఛాతినొప్పి కలవారికి రక్తకణముల గణనము, రక్తరసాయన పరీక్షలు, రక్తములో కొవ్వుల పరీక్షలు అవసరము. విద్యుత్ హృల్లే ఖనము ( Electrocardiogram ) :

ఛాతినొప్పి కలిగిన వారికి హృదయ విద్యుల్లేఖనము వెంటనే తీయాలి. విద్యుత్ హృల్లేఖనములో మార్పులు వెనువెంటనే కనిపించక పోవచ్చును. అందువలన ప్రతి 20 నిముషములకు ఒకసారి చొప్పున రెండు గంటలు విద్యుత్ హృల్లేఖనములు తీసి మార్పులకై శోధించాలి. STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction) గుండెపోటు

102 :: కలిగినవారిలో విద్యుత్ హృల్లేఖనములో కనీసము రెండు సమీప

స్థానములలో  ST భాగము మూలరేఖకు కనీసము  1 మి.మీ పైకి ఎత్తుగా ఉంటుంది. కొందఱిలో కొత్తగా Left bundle branch block ( వీరిలో ఎడమ జఠరిక కండరజాలమునకు విద్యుత్ ప్రేరణ ఆలస్యముగా చేరుతుంది) కనిపిస్తుంది. గుండె వెనుకభాగము రక్తప్రసరణ లోపమునకు గుఱి అయినపుడు ST భాగము మూలరేఖకు దిగువకు పోయి V1, V2, V3 స్థానములలో R waves  పొడవుగా ఉంటాయి. అస్థిరపు గుండెనొప్పి (unstable angina), NSTEMI (Non ST Elevation Myocardial Infarction) గుండెపోటులు కలిగినపుడు విద్యుత్ హృల్లేఖనములలో ST భాగము మూలరేఖకు దిగువన ఉండవచ్చు, లేక ఏ మార్పులు ఉండవు. హృదయ సూచకములు ( Cardiac markers ) :

హృదయకండర కణములకు రక్తప్రసరణ ఎక్కువ సమయము లోపించినపుడు ఆ కణ పటలముల (cell membranes) అభేద్యత దెబ్బతిని ఆ కణముల నుంచి క్రియటినిన్ కైనేజ్ (Creatinine kinase), మయోగ్లోబిన్ (myoglobin), ట్రొపోనిన్ (Cardiac troponin) అనే హృదయ సూచకములు (Cardiac markers) బయటకు చింది రక్తములో కనిపిస్తాయి. ఛాతినొప్పి కలిగినవారిలో ఈ సూచకములకు వెంటనేను, 6 గంటలు, 12 గంటల తరువాతను పరిశోధించాలి. విద్యుత్ హృల్లేఖనములలో ST భాగము ఎత్తుగా ఉన్నవారిలో ఈ హృదయ సూచకములు (Cardiac markers) పెరుగకపోయినా, వారికి అతిత్వరగా రక్తప్రసరణను పునరుద్ధించు (revascularisation) ప్రయత్నములు చేయాలి. ST భాగము మూలరేఖకు ఎత్తులో లేక, హృదయసూచకములు మాత్రము పెరిగినవారిలో NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction) కలిగినట్లు నిర్ణయించాలి. ప్రతిధ్వని హృదయ చిత్రీకరణము ( Echocardiogram ) :

ఛాతినొప్పి కొనసాగుతున్న వారిలో ప్రతిధ్వని హృదయ చిత్రీ కరణములు ఉపయోగపడుతాయి. ప్రతిధ్వని హృదయ చిత్రీకరణములు

103 :: (Echocardiograms) రక్తప్రసరణ లోపించిన హృదయ భాగములో

హృదయ కుడ్యపు చలనములో మందకొడితనము చూపిస్తాయి. హృదయకుడ్య చలనములో లోపములు లేనివారిలో గుండెపోటు కలుగలేదని నిర్ధారించజాలము కాని, తీవ్రమైన నష్ట ము కలుగలేదని చెప్పగలము. ప్రతిధ్వని హృదయ చిత్రీకరణములు ఛాతినొప్పిని కలిగించు ఇతర కారణములు, హృదయ కండరములో తాపమును (myocarditis), బృహద్ధమని కవాట సంకీర్ణతను (Aortic stenosis), బృహద్ధమని విదళనమును (Aortic dissection) పసిగట్టగలవు. గుండెపోటు వలన కలిగే ద్విపత్రకవాటములో తిరోగమన ప్రసరణ (mitral regurgitation), జఠరికాంతర కుడ్యములో రంధ్రములు (Ventricular septal defects) వంటి ఉపద్రవములు కూడా  ప్రతిధ్వని హృదయ చిత్రీకరణము వలన తెలుస్తాయి. హృద్ధ మనుల చిత్రీకరణ ( Coronary angiography ) :

ఊరుధమని (femoral artery) లేక ముంజేతి వెలుపలి ధమని (Radial artery) ద్వారా బృహద్ధమనిలోనికి ఆపై హృద్ధమనుల లోనికి కృత్రిమనాళమును చొప్పించి ఎక్స్-రే వ్యత్యాస పదారము ్థ లతో హృద్ధమనుల చిత్రీకరణము (Coronary angiography) చేసి హృద్ధమనుల నిర్మాణమును, ఆ ధమనులలో సంకుచితములను, అవరోధములను కనుగొనవచ్చును. ధమనుల సంకుచితములను వ్యాకోచింపజేసి (angioplasty) అచట వ్యాకోచ సాధనములను (stents) అమర్చుట వంటి ప్రక్రియలు కూడా అవసరమయితే చేయగలరు. STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction) ఉన్నవారిలోను, కొత్తగా Left bundle branch block కనిపించిన వారిలోను, గుండె వెనుకభాగములో గుండెపోటు కలిగిన వారిలోను, NSTEMI (Non ST Elevation Myocardial Infarction), అస్థిరపు గుండెనొప్పి (unstable angina) ఉన్నవారిలో ప్రాణాపాయ లక్షణములు ఉన్నపుడు, ఔషధములతో గుండెనొప్పులను అరిక ట్టలేకపోయినపుడు, రక్తప్రసరణను పునరుద్ధరించు ధ్యేయముతో హృద్ధమనీ చిత్రీకరణములు చేస్తారు.

104 :: చికిత్స :

ఛాతినొప్పి కలిగిన రోగులకు త్వరితముగా పరీక్షలు చేస్తూనే, చికిత్స కూడా సత్వరముగ అందించాలి. అస్థిరపు గుండెనొప్పి (unstable angina), లేక గుండెపోటు (myocardial infarction) లక్షణములు కలవారికి, ప్రాణవాయువు (Oxygen) నాసికా నాళముల ద్వారా అందించాలి. మార్ఫిన్ సల్ఫేట్ ( Morphine sulfate ) నొప్పిని నివారించుటకు తఱచు వాడుతారు. ఇది నొప్పిని నివారించుటే కాక ఆందోళనను తగ్గించి సహవేదన నాడీమండల తీవ్రతను తగ్గి స ్త ుం ది. వేగస్ నాడి (vagus nerve) ద్వారా గుండెవేగమును తగ్గిస్తుంది. సిరలను వ్యాకోచింపజేసి హృదయముపై కార్యభారము (pre systolic load)తగ్గించి హృదయమునకు ప్రాణవాయువు అవసరాలను తగ్గిస్తుంది. ఏస్పిరిన్ ( aspirin )

ఏస్పిరిన్ సూక్ష్మరక్తఫలకముల (platelets) గుమికూడుటను నివారిస్తుంది. 325 మి.గ్రా ఏస్పిరిన్ ను నమిలిస్తే అది త్వరితముగా పనిచేస్తుంది. థీనోపై రిడిన్లు ( Thienopyridines )

క్లొపిడోగ్రెల్ (clopidogrel), ప్రాసుగ్రెల్ (prasugrel) ఈ వరము ్గ నకు చెందిన ఔషధములు. ఇవి రక్తఫలకములపై ఉన్న ఎడినొసైన్ డైఫాస్ఫేట్ గ్రాహకములను (adenosine di phosphate receptors) నిరోధించి రక్తఫలకములు గుమిని అరికడుతాయి. రక్తస్రావ ప్రమాదము లేనివారిలో ఏస్పిరిన్ తో బాటు క్లొపిడోగ్రెల్ కాని, ప్రాసుగ్రెల్ కాని వాడుతారు. శస్త్రచికిత్సతో రక్తప్రసరణను పునరుద్ధరించవలసి వస్తే  రక్తస్రావము అధికము కాకుండుటకై క్లొపిడోగ్రెల్ ను శస్త్రచికిత్సకు ఐదు దినములకు ముందు, ప్రాసుగ్రెల్ ను ఏడు దినములకు ముందు ఆపివేయాలి. నై ట్రోగ్లి సరిన్

గుండెనొప్పి (angina), గుండెపోటు (Myocardial Infarc:: 105 :: tion) కలిగిన వారికి నాలుక క్రింద నైట్రోగ్లిసరిన్ ను అందించాలి. గుండె క్రిందిభాగము, కుడి జఠరిక (right ventricle) గుండెపోటుకు లోనయినప్పుడు, రక్తపీడనము తక్కువగా ఉన్నపుడు నైట్రోగ్లిసరిన్ వాడకూడదు. వీరిలో రక్తపీడనము బాగా తగ్గిపోయే అవకాశము ఉన్నది. రక్తపీడనము తక్కువగా లేనప్పుడు గుండెనొప్పి కొనసాగుతున్నపుడు నైట్రోగ్లిసరిన్ ను సిరల ద్వారా బొట్లుబొట్లుగా ఇస్తారు. నైట్రేటుల వలన ప్రసరణరహిత మరణము పొందు భాగము (infarct size) తగ్గుతుంది. గుండెవ్యాపారము మెరుగవుతుంది. బీటా గ్రాహక అవరోధకములు ( beta receptor blockers ) :  

బీటా గ్రాహక అవరోధకములను అస్థిరపు గుండెనొప్పి, గుండెపోటు ఉన్నవారికి వాడుతారు. ఇవి గుండె వేగమును తగ్గించి గుండెకు ప్రాణవాయువు అవసరమును తగ్గిస్తాయి. ఇవి రక్తపీడనము తగ్గించి గుండెకు శ్రమను తగ్గిస్తాయి. వీటిని గుండెవేగము నిమిషమునకు 50 కంటె తక్కువ ఉన్నా, ముకుళిత రక్తపీడనము (systolic blood pressure) 90 మి.మీ. పాదరసము కంటె తక్కువగా ఉన్నా, హృదయవైఫల్యము ప్రస్ఫుటముగా ఉన్నా, కర్ణిక జఠరికల మధ్య విద్యుత్ ప్రేరణ ప్రసరణకు  2 వ డిగ్రీ అవరోధము ఉన్నా (2nd degree atrioventricular block) వాడకూడదు. కొకైను వాడకము వలన గుండెపోటు కలిగిన వారిలోను, హృద్ధమనుల దుస్సంకుచితము (spasm) వలన గుండెనొప్పి కలిగివారిలోను బీటాగ్రాహక అవరోధకములను వాడకూడదు. బీటాగ్రాహకములను వాడలేని పరిస్థితులలో గుండెనొప్పి కొనసాగుతున్నపుడు నైఫిడిపిన్ తక్క మిగిలిన కాల్సియమ్ ఛానెల్ బ్లాకర్లను వాడవచ్చును. హెపరిన్ ( Heparin ) :

అస్థిరపు గుండెనొప్పి (unstable  angina), NSTEMI (Non ST Elevation Myocardial Infarction) కలవారిలో అవిభాగ హెపరిన్ (unfractionated heparin) కాని, అల్ప అణుభారపు హెపరిన్ (Low Molecular Weight Heparin) కాని వాడుతారు. స్థూలకాయుల లోను, దీర్ఘకాల మూత్రాంగ వ్యాధిగ్రస్థులలోను అల్ప అణుభారపు హెపరిన్

106 :: ను (LMWH) వాడకూడదు. అవిభాగ హెపరిన్ ను వాడునపుడు

రక్త ప రీక్షలతో (Partial Thromboplastin Time)మోతాదును సరిదిద్దుతుండాలి. అల్ప అణుభారపు హెపరిన్ (LMWH)వాడేటపుడు రక్తపరీక్షలు, మోతాదు సవరణలు అవసరము ఉండవు. అస్థిరపు గుండెనొప్పి (unstable angina), NSTEMI (Non ST Elevation Myocardial Infarction) కలవారిలో ఔషధములతో చికిత్స చేస్తూ హృల్లేఖనములతో జాగ్రత్తగా వైద్యులు పర్యవేక్షిస్తుంటారు. ఔషధములతో గుండెనొప్పులు అదుపులోనికి వచ్చి ఇతర ఉపద్రవములు కలుగనపుడు, హృదయసూచకములు (cardiac markers) ట్రొపోనిన్ (troponin), క్రియటినిన్ కైనేజ్ (creatinine kinase) సాధారణ పరిమితులలో ఉన్నపుడు కూడా వారికి గుండెపోటులకు కాని ఆకస్మిక మరణములకు కాని అవకాశములు ఉంటే హృద్ధమనుల చిత్రీకరణము చేసి అవసరమయితే, ధమనుల వ్యాకోచము (angioplasty), వ్యాకోచ సాధనములతో (Coronary stents) చికిత్సలకు పూనుకోవాలి.       

అంతిమదశ దీర్ఘకాల మూత్రాంగ వైఫల్యము, కాలేయ వైఫల్యము, అంతిమదశలో ఉన్న ఊపిరితిత్తుల వ్యాధులు, చికిత్సలకు అవకాశములేని వ్యాప్తిచెందిన కర్కటవ్రణములు (metastatic cancers) వంటి వ్యాధులు వలన ఆయుఃప్రమాణము పరిమితమయిన వారికి ఔషధ చికిత్సలనే కొనసాగించుట మేలు. గుండెనొప్పులు అదుపులో ఉండకపోయినా, వాటి తీవ్రత హెచ్చినా, రక్తపీడనము బాగా తగ్గి శరీర రక్తప్రసరణకు భంగము చేకూరినా, ప్రమాదకర హృదయలయలు కలిగినా, కొత్తగా Left bundle branch block ఏర్పడినా, కొత్తగా ద్విపత్రకవాటములో తిరోగమన రక్తప్రసరణ (mitral regurgitation) కలిగినా, వారికి సత్వరముగ చర్మము ద్వారా హృద్ధమనుల చిత్రీకరణతో బాటు  రక్తప్రసరణ పునరుద్ధరణ ప్రయత్నములను చెయ్యాలి. ఏంజియోటెన్సిన్ కన్వర్ట ింగ్ ఎంజై మ్ ఇన్హి బిటర్లు (ACE Inhibitors) :

గుండెనొప్పి, గుండెపోటులు కలిగిన వారిలో ఏస్ అవరోధకములు

107 :: (ACE inhibitors ) హృదయ ఆకృతి మార్పుదలలను (remodeling)

తగ్గించి హృదయ వైఫల్యములను  తగ్గించుటకు తోడ్పడుతాయి. గుండెపోటులను తగ్గించుటకు కూడా ఇవి తోడ్పడుతాయి. ఏస్ అవరోధకములను వాడలేనివారిలో ఏంజియోటెన్సిన్ గ్రాహక అవరోధకములను (Angiotensin Receptor Blockers) వాడుతారు. స్టా టిన్స్ ( Statins ) :

గుండెపోటులు, గుండెనొప్పులు కలిగినవారికి స్టాటిన్ మందులు చాలా త్వరగా మొదలుపెట్టాలి. ఇవి హృద్ధమని లోపలిపొర (endothelium) వ్యాపారమును, కాఠిన్య ఫలకలను (atherosclerotic plaques) సుస్థిరపరచి గుండెపోటులను తగ్గిస్తాయి. స్టాటిన్ మందులు అల్పసాంద్ర కొలెష్టరాలును తగ్గించి దీర్ఘకాలములో కూడా హృద్ధమని వ్యాధులను తగ్గిస్తాయి. ఆల్డోష్టి రోన్ అవరోధకములు ( Aldosterone blockers ) :

గుండెపోటులు కలిగినవారిలో ఎడమ జఠరిక వ్యాపారములో లోపములు ఉన్నచో ఆల్డోష్టిరోన్ అవరోధకములు స్పైరొ నోలాక్టోన్ ( spironolactone), కాని ఎప్లెరినోన్ (eplerenone) కాని ఉపయోగిస్తారు. ఇవి పీచుకణజాలము ఏర్పడుటను (collagen formation) తగ్గించి హృదయాకృతి మార్పుదలను (Remodeling) తగ్గించి, హృదయ వైఫల్యమును తగ్గిస్తాయి. మూత్రాంగ వ్యాధులు కలవారిలోను రక్తద్రవములో పొటాసియం ఎక్కువగా ఉన్నవారిలోను ఆల్డోష్టిరోన్ అవరోధకములను వాడినచో చాలా జాగ్రత్తగా వాడాలి. చర్మము ద్వారా రక ్తప్రసరణ పునరుద్ధ రణ ( Percutaneous intervention; PCI)  : చర్మము ద్వారా ఊరుధమని (femoral artery) లోనికి గాని, వెలుపలి ముంజేతి ధమని (Radial artery) లోనికి గాని కృత్రిమ నాళమును (catheter) చొప్పించి, బృహద్ధమని (aorta) లోనికి ఆపై హృద్ధమనుల లోనికి ప్రవేశించి వ్యత్యాస పదార్థములతో హృదయ ధమనుల చిత్రములు తీసుకొని సంకుచిత భాగములను వ్యాకోచింపజేసి వ్యాకోచ

108 :: సాధనములను (stents) అమర్చి రక్త ప్రసరణను పునరుద్ధరించు ప్రక్రియలు

విశేషముగా వ్యాప్తిలోనికి వచ్చాయి. STEMI (ST elevation myocardial infarction) కలవారిలోను, కొత్తగా left bundle branch block కలవారిలోను, గుండె వెనుక భాగములో గుండెపోటు కలిగిన వారిలోను అతిత్వరగా (90 నిముషములలో) హృద్ధమనులను వ్యాకోచింప జేసి (angioplasty) అవరోధములను తొలగించి, వ్యాకోచ సాధనములు (stents)అమర్చి రక్తప్రసరణను పునరుద్ధరించు (Percutaneous intervention) ప్రక్రియ మొదలుపెట్టు ప్రయత్నము చెయ్యాలి. సత్వర PCI ప్రక్రియ వలన మరణముల సంఖ్యను, తదుపరి ఉపద్రవములను వైద్యులు తగ్గించగలుగుతున్నారు. రక ్తపుగడ్డ ల విచ్ఛేదన చికిత్స ( Thrombolytic therapy ) :

హృదయ ధమనులను వ్యాకోచింపజేసి (angioplasty) వ్యాకోచ సాధనములను (stents) అమర్చు సౌలభ్యము లేనియెడల హృద్ధమనులలో ఏర్పడిన రక్తపుగడ్డలను ఔషధములతో విచ్ఛేదించి రక్తప్రసరణను ఉద్ధరించ గలిగితే హృదయములో ప్రసరణ రహిత మరణభాగము (infarct area) తగ్గి, రోగులు బ్రతికే అవకాశములు మెరుగుపడుతాయి. దీనికి రెటిప్లేజ్ (Reteplase), టెనెక్టిప్లేజ్ (Tenecteplase) వంటి ఔషధములు వాడుతారు. అదివరలో మస్తిష్కములో రక్తస్రావము (intracerebral hemorrhage) జరిగిన వారిలోను, గత మూడునెలలలో మస్తిష్క విఘాతములు (cerebrovascular accidents)కలిగినవారిలోను, మస్తిష్క రక్తనాళపు వ్యాధులు (cerebrovascular lesions) ఉన్నవారిలోను, బృహద్ధమని విదళనపు (aortic dissection) అవకాశములు ఉన్నవారిలోను, ఇతర రక్తస్రావ వ్యాధులు ఉన్న వారిలోను, గత మూడు నెలలలో తలకు దెబ్బలు తగిలినవారిలోను రక్తపుగడ్డలను విచ్ఛేదించు ఔషధములను (thrombolytics) వాడకూడదు. హృద్ధమనులలో రక్తపుగడ్డలను ఔషధములతో విచ్ఛేదనము చేసిన రోగుల పరిస్థితి స్థిరపడిన తరువాత వారికి హృద్ధమని చిత్రీకరణము చేసి ఆపై అవసరమయిన చికిత్సలు చెయ్యాలి. అస్థిరపు గుండె నొప్పి, NSTEMI వ్యాధిగ్రస్ల థు లో గుండెపోటు కలిగే అవకాశములు ఉన్నచో

109 :: వారికి Glycoprotein 2b/3b inhibitors ఉపయోగపడుతాయి.

హృద్ధ మని అవరోధ అధిగమన శస్త్రచికిత్స (Coronary artery bypass surgery ) :

వామ హృద్ధమని (left main coronary artery) కాని, వామపూర్వ అవరోహణ ధమని (left anterior descending artery) కాని, పెక్కు ధమనులు కాని వ్యాధిగ్రస్తము అయినపుడు ఆ అవరోధములను అతిక్రమించు శస్త్రచికిత్సలు అవసరము అవుతాయి. ఈ శస్త్రచికిత్సలో దృశ్యసిరలను (saphenous veins), అంతర స్తనధమనులను (internal mammary arteries) ఉపయోగిస్తారు. మధుమేహ వ్యాధిగ్రస్ల థు లో అవరోధ అధిగమన శస్త్రచికిత్సలు మెఱుగయిన ఫలితములను ఇస్తాయి. దృశ్యసిర (saphenous vein) భాగాలను వాడునపుడు వాటి ఒక కొనను బృహద్ధమనికి, రెండవకొనను హృద్ధమనిలో అవరోధము ఉన్న భాగమునకు ఆవలి పక్కన సంధానించి హృదయమునకు రక్తప్రసరణను పునరుద్ధరిస్తారు. గుండెపోటు (Myocardial Infarction) వలన ఎడమ జఠరిక గోడకు ద్విపత్ర కవాటమును సంధించే పాపిల్లరీ కండరాలకు హాని జరిగి ద్విపత్ర కవాటములో రక్తము తిరోగమనము చెందుట, జఠరికల నడిమి గోడలో రంధ్రము (Ventricular Septal Defect) ఏర్పడుట వంటి ఉపద్రవములు కలుగుతే సత్వర శస్త్రచికిత్సలు అవసరము. బృహద్ధ మనిలో బుడగ ( Intra aortic balloon pump ) :

పై సందర్భములలోను, గుండెపోటుల వలన, ఎడమ జఠరిక బృహద్ధమనికి సమర్థ వ ంతముగా రక్త ము ను ప్రసరించలేనపుడు, రక్త పీ డనము తగ్గి (హృదయజనిత విఘాతము / హృదయ జనిత ఉపద్రవము  Cardiogenic shock) శరీర కణజాలమునకు రక్తప్రసరణ తగ్గుతే బృహద్ధమనిలో జఠిరికల ముకుళిత వికాసములకు ప్రతికూలముగా ముకుళిత వికాసములు పొందు బుద్బుద సాధనమును (counter pulsating intra aortic bulb) అమరుస్తారు. జఠరికలు ముడుచుకున్నపుడు ఈ బుడగ సాధనములో గాలి (హీలియమ్) తీసివేయబడుటచే గుండెకు శ్రమ తగ్గుతుంది

110 :: (after load reduction). శరీరమునకు రక్తప్రసరణ సమర్థమంత

మవుతుంది. జఠరికలు వికాసము పొందినపుడు బుడగ సాధనములో గాలి (హీలియమ్) చేరి బుడగ వ్యాకోచించి హృద్ధ మ నులకు, శరీరమునకు రక్తప్రసరణను అందజేయుటకు ఉపకరిస్తుంది. హృదయ లయసవరణి ( Implantable Cardioverter - Defibrillator ; ICD) :

గుండెపోటు కలిగిన 48 గంటల తర్వాత జఠరిక అతివేగము (ventricular tachycardia) కలిగినవారిలోను, ఎడమ జఠరిక ప్రసరణ శాతము (ejection fraction) 35% కంటె తక్కువ ఉన్నవారిలోను జఠరిక ప్రకంపనము కలిగి [ventricular fibrillation; జఠరికలు ముకుళ వికాసములు చెందుట బదులు, ప్రకంపిస్తే రక్తప్రసరణ జరుగదు] ఆకస్మిక మరణములకు దారితీసే అవకాశములు ఉంటాయి. వీరికి హృదయ లయ సవరణి (Implantable Cardioverter-Defibrillator) అమర్చుటచే అట్టి మరణావకాశములను తగ్గించగలుగుతారు. గుండెపోటు నుంచి కోలుకొన్న వారికి చికిత్స :

అస్థిరపు గుండెనొప్పి, గుండెపోటుల నుంచి కోలుకొన్నవారిలో రక్తపు పోటును, మధుమేహ వ్యాధిని నియంత్రించాలి. వారిచే ధూమపానము మాన్పించాలి. వారి రక్తములో అల్పసాంద్రపు కొలెష్ట్రాలను 70 మి.గ్రాలు లోపల ఉండునట్లు నియంత్రించాలి. వారికి తగిన వ్యాయామచికిత్స, వ్యాయామపు అలవాట్లు అలవఱచాలి. వారు ఏస్పిరిన్ ను, బీటాగ్రాహక అవరోధకములను ( beta receptor blockers), ఏస్ అవరోధకములను (ACE inhibitors), స్టాటిన్ (statins) ఔషధములను నిరంతరముగా కొనసాగించాలి. థీనోపైరిడిన్ ను తగినంతకాలము కొనసాగించాలి. గుండెపోటు కలిగిన వారిలో 20 శాతము మందికి మానసిక క్రుంగుదల (దిగులు) కలిగే అవకాశము ఉన్నది. వారి క్రుంగుదలకు తగిన చికిత్స సమకూర్చాలి.

111 ::